附件1:
食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書
申請(qǐng)食品品種類別及申證單元
申請(qǐng)人名稱
生產(chǎn)場所地址
聯(lián) 系 人
聯(lián)系電話 傳真
電子郵件
申請(qǐng)日期 年 月 日
首次申請(qǐng)□ 延續(xù)換證□ 變更□
(格式文本,自行下載,按法律規(guī)定和后附注意事項(xiàng)填寫)
注意事項(xiàng)
注意事項(xiàng)
1. 填寫要實(shí)事求是,不得弄虛作假。
2. 用鋼筆填寫或打印,要求字跡清晰、工整,不得涂改。
3. 申請(qǐng)人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準(zhǔn)或登記注冊的一致(印章復(fù)印無效)。
4. 申請(qǐng)生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細(xì)則的規(guī)定填寫。
5. 一個(gè)申證單元一套申請(qǐng)材料,一套申請(qǐng)材料不得包含多個(gè)申證單元。
6. 計(jì)量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計(jì)量單位。
7. 申請(qǐng)人提交本申請(qǐng)書一式3份。
8.申請(qǐng)生產(chǎn)許可證變更時(shí),只填寫變更部分內(nèi)容。
食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書目錄
1. 申請(qǐng)人陳述
2. 申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表
3. 申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu)
4. 申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況
5. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表
6. 申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表
7. 申請(qǐng)人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表
8. 申請(qǐng)人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本
申請(qǐng)人陳述
1. 本申請(qǐng)人企業(yè)名稱已經(jīng)□預(yù)先核準(zhǔn)、□登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(或營業(yè)執(zhí)照)復(fù)印件3份。
2. 本申請(qǐng)人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負(fù)責(zé)人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件3份。
3. 本申請(qǐng)人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、平面圖(標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù))及其有權(quán)使用證明材料各3份。
4. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖3份。
5. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復(fù)印件3份(標(biāo)尺寸、面積等主要參數(shù))。
6. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單,關(guān)鍵設(shè)備標(biāo)有參數(shù)(其中委托檢驗(yàn)的,附委托檢驗(yàn)合同)3份。
7. 本申請(qǐng)人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件3份。
8. 本申請(qǐng)人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表3份。
9. 本申請(qǐng)人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各3份(其中擬執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的,需提供備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn))。
10. 本申請(qǐng)人按審查細(xì)則要求,提供附件相關(guān)材料3份(如有時(shí))。
11. 本申請(qǐng)人擁有的以上資源,符合規(guī)定條件,能夠適應(yīng)申請(qǐng)生產(chǎn)的食品品種,單班生產(chǎn)八小時(shí):日產(chǎn)量可以達(dá)到 、月產(chǎn)量可以達(dá)到 、年產(chǎn)量可以達(dá)到 。
本申請(qǐng)人承諾:愿意對(duì)申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé),并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名/蓋章:
年 月 日
申請(qǐng)人基本條件和申請(qǐng)生產(chǎn)食品情況表
申
請(qǐng)
人
基
本
條
件
匯
總
|
申請(qǐng)人名稱或預(yù)核準(zhǔn)名稱
|
|||
食品生產(chǎn)許可證
編號(hào)
|
(換證申請(qǐng)和擴(kuò)項(xiàng)申請(qǐng)時(shí)填寫)
|
|||
生產(chǎn)場所地址
|
||||
法定代表人或負(fù)責(zé)人
|
經(jīng)濟(jì)性質(zhì)
|
|||
營業(yè)執(zhí)照編號(hào)
(如有時(shí))
|
企業(yè)代碼
(如已設(shè)立時(shí))
|
|||
主要管理和
技術(shù)人員數(shù)
|
生產(chǎn)廠房
建成時(shí)間
|
|||
占地面積
|
米2
|
建筑面積
|
米2
|
|
申
請(qǐng)
生
產(chǎn)
食
品
情
況
|
申證單元及
食品品種明細(xì)
|
申證單元:
|
||
(食品品種明細(xì) ) (可附頁)
|
||||
執(zhí)行食品安全標(biāo)準(zhǔn)
或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)
|
標(biāo)準(zhǔn)號(hào):
|
|||
(列出全部項(xiàng)目)
|
||||
年設(shè)計(jì)能力
|
噸
|
年實(shí)際產(chǎn)量
(企業(yè)已設(shè)立時(shí))
|
噸
|
申請(qǐng)人治理結(jié)構(gòu)
職責(zé) 身份證(明)文件號(hào)碼
法定代表人
負(fù)責(zé)人
投資人
|
注:本表需附治理結(jié)構(gòu)圖。
申請(qǐng)人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況
序號(hào)
|
申請(qǐng)人各生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱
|
該生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地
|
該所在地有權(quán)使用證明材料
|
注:1. 本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求;
2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。
申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表
序號(hào)
|
設(shè)備設(shè)施名稱
|
規(guī)格型號(hào)
|
數(shù)量
|
安裝使用
場所
|
生產(chǎn)廠
及國別
|
生產(chǎn)
日期
|
完好狀態(tài)
|
購置或租用日期,購置資產(chǎn)證明或租用證明
|
申請(qǐng)人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表
類別
|
序號(hào)
|
名 稱
|
型號(hào)
規(guī)格
|
精度
等級(jí)
|
數(shù)量
|
檢定有效截止期
|
使用
場所
|
生產(chǎn)廠
及國別
|
生產(chǎn)
日期
|
自行購置的儀器、設(shè)備
|
|||||||||
以上申請(qǐng)人自行檢驗(yàn)時(shí)填寫
|
|||||||||
以下申請(qǐng)人委托檢驗(yàn)時(shí)填寫
|
|||||||||
委托檢驗(yàn)的(同時(shí)附委托合同)儀器、設(shè)備
|
申請(qǐng)人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表
序號(hào)
|
姓名
|
身份證號(hào)
|
性別
|
年齡
|
職務(wù)
|
職稱
|
文化程度、專業(yè)
|
負(fù)責(zé)領(lǐng)域工序
|
申請(qǐng)人各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度清單及其文本
序號(hào)
|
質(zhì)量安全管理制度
|
相應(yīng)文本編號(hào)
|