產(chǎn)品：黑芝麻漿 

背景：

本案例涉及的產(chǎn)品是黑芝麻漿，是將合格黑芝麻經(jīng)過以下工序制成的漿類產(chǎn)品：原料--篩選--炒制--一次研磨--二次研磨--三輥研磨--過磁棒--包裝--儲(chǔ)運(yùn)    工藝相對(duì)簡(jiǎn)單，且產(chǎn)品工序間的轉(zhuǎn)換是在封閉管道中完成的。

生產(chǎn)本產(chǎn)品的公司為韓資企業(yè)，產(chǎn)品出口韓國作為糕點(diǎn)的原料配料使用。

質(zhì)量事件：

在例行的過氧化值檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)過氧值超標(biāo)。

調(diào)查分析：

由于被檢產(chǎn)品是春節(jié)后生產(chǎn)的第一批產(chǎn)品，所以初步確定的原因有以下幾方面：原料變質(zhì)、春節(jié)前貯存罐中的剩余產(chǎn)品變質(zhì)。

分析過程如下：

1.將原料通過機(jī)械壓榨出芝麻油，然后按照國標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，沒有超標(biāo)。排除原料變質(zhì)的推測(cè)。

2.檢查并詢問車間管理人員有關(guān)貯存罐中剩余產(chǎn)品的相關(guān)事情，得到的回答是：春節(jié)前在放假時(shí)已經(jīng)將輸送管道全部清理干靜，包括產(chǎn)品暫存罐，貯存罐中沒有剩余的產(chǎn)品。這個(gè)因素也隨之排除。

排除了以上原因，說明不是加工過程或產(chǎn)品本身的原因，剩下的就是檢測(cè)方面的原因了。依據(jù)這個(gè)推斷，那么因檢測(cè)結(jié)果不正確是導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)超標(biāo)現(xiàn)象的唯一原因，下面的工作就是查找導(dǎo)致結(jié)果不正確的原因。

3.油脂在提取過程中如果操作不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)結(jié)果不正確：在日常的油脂提取中所采用的方法是用水提取的方法，為了避免出現(xiàn)提取過程對(duì)油脂的影響，在分析時(shí)用壓榨的方法進(jìn)行提取，實(shí)驗(yàn)結(jié)果不但是超標(biāo)而且超出很多。

4.通過以上三步分析，開始懷疑是實(shí)驗(yàn)試劑的問題。重新打開剛開封的試劑和重新配制硫代硫酸鈉和淀粉指試劑，取同樣的油樣進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果卻大大出乎意料，測(cè)出的原始數(shù)據(jù)根本就沒法計(jì)算，成了負(fù)值，這更堅(jiān)定了是試劑問題的想法。

5.重新到試劑店買了新的試劑，回來再次對(duì)同樣的樣品進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果還是無法計(jì)算。 

6.大約過了有兩個(gè)星期的時(shí)間，期間還讓別的公司檢測(cè)過產(chǎn)品沒有問題，所以問題就出現(xiàn)自己的檢測(cè)上，并且應(yīng)該是出在試劑上，而對(duì)于試劑的分析也找不到真正的原因了，第5個(gè)步驟分析就說明了問題。

7.我把注意力集中到了試劑的廠家上來，而這兩周用完的試劑瓶都扔掉了，所幸還有《化驗(yàn)室試劑登記表》，經(jīng)過查對(duì)，發(fā)現(xiàn)春節(jié)前用的是A廠生產(chǎn)的，而春節(jié)后用的基本全是B廠生產(chǎn)的，是不是和這個(gè)有關(guān)系呢？于是找到了A廠的經(jīng)銷店，買回來試劑后，再用同樣的油樣進(jìn)行檢測(cè)，一切恢復(fù)正常，至此，問題全部解決。

整改措施：

在以后的化驗(yàn)室試劑的購買和使用中，要嚴(yán)格確定穩(wěn)定的供貨商，確保試劑質(zhì)量，保證檢測(cè)結(jié)果有效，如果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有很大出入，要同時(shí)找相應(yīng)檢測(cè)機(jī)構(gòu)作對(duì)比檢測(cè)，確保產(chǎn)品符合規(guī)定要求。另外，化驗(yàn)室要正確記錄每次購入化學(xué)試劑的詳細(xì)情況。

工作總結(jié)：

本案例出現(xiàn)的主要原因在化驗(yàn)用的藥品上，與產(chǎn)品本身沒有多大關(guān)系，主要的體現(xiàn)在以下兩點(diǎn):

1.作為公司某部門的主管，在得到實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的時(shí)候，應(yīng)該先判斷數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，然后再判斷產(chǎn)品的質(zhì)量情況，不能看到檢測(cè)結(jié)果不符合要求就直接將產(chǎn)品否定或者直接找到相關(guān)的監(jiān)督檢測(cè)或生產(chǎn)人員，因?yàn)橘|(zhì)量管理有時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)意想不到的結(jié)果。

2.我們盡可能的按照質(zhì)量管理體系的要求去進(jìn)行日常工作，本例中的《化驗(yàn)室試劑登記表》，是筆者在初到公司時(shí)開始建立的（HACCP認(rèn)證中有這方面的要求），沒想到在這個(gè)時(shí)間居然能用上，所以我感覺建立文件化的質(zhì)量管理體系應(yīng)該是一個(gè)必要的工作，因?yàn)樗�確實(shí)會(huì)給我們的工作帶來一些很好的幫助。

[注]1.分析過程中可能引起的誤會(huì)的解釋：春節(jié)后第一次檢測(cè)的時(shí)間是用的A、B廠混合的試劑，檢測(cè)原料時(shí)用的是A廠的試劑，后來的檢測(cè)中A廠的試劑用完了，全部用的是B廠的試劑。

    [注]2.這個(gè)事情看起來很離奇，可能大家會(huì)感覺到不同的廠家相同的試劑怎么會(huì)差別這么大？筆者對(duì)此事也是很疑惑，如果沒有那個(gè)記錄，這個(gè)問題恐怕只能等到想起換不同廠家試劑的時(shí)候才能解決了。